输尿管结石示意图

 ㈠治疗原则

目前治疗输尿管结石的方法有SWL（体外震波碎石）、输尿管硬镜、软镜下配合腔内碎石机(如：气压弹道碎石机、钬激光碎石机等）碎石术、腹腔镜下输尿管切开取石术及常规开放输尿管切开取石术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结石通过体外震波碎石和输尿管镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。也可以种方法联合应用，如先行体外震波碎石，碎一部分后仍有咔住不能排出，又不适宜再行碎石的，可改行输尿管硬镜、软镜下配合气压弹道碎石机、钬激光碎石取石术；也可以先行输尿管硬镜、软镜碎石取石术，若有残余结石再行体外震波碎石。排微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方法，这两种方法也可用于体外震波碎石和输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于输尿管狭窄段的近端。

㈡药物排石治疗

1、排石治疗的适应证：

⑴结石直径小于等于0.4cm。因为输尿管直径约为0.5cm，最窄处仅有0.2cm，所以超过0.4cm的结石很难排出。

⑵结石表面光滑。

⑶结石以下尿路无梗阻。

⑷结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。

⑸特殊成分的结石，如相对小的尿酸结石和胱氨酸结石可试行药物排石疗法。

⑹经皮肾镜、输尿管镜碎石及SWL术后的协助治疗。

2、治疗方法：

⑴一般治疗方法：

①饮水：每日饮温开水2000～3000ml，昼夜均匀。②适当运动。

⑵常用药物

①α受体阻滞剂：临床上多选择高选择性的α1A受体阻滞剂坦索罗辛(哈乐)。

②碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠等，

③钙离子通道拮抗剂：硝苯地平阻断钙离子通道。

⑷注意事项

治疗时间以4周为宜，如症状加剧或4周后无效则应改用其它疗法。

（三）、体外冲击波碎石

1、适应症

①肾结石：直径小于1.2cm 的单发结石，相对较大的、质地不硬的尿酸结石；

②输尿管结石：位于输尿管上段距离肾盂开口5厘米范围内或者输尿管下端距膀胱开口3厘米范围内，直径小于1.2cm 的单发结石；

③经皮肾镜、输尿管镜或常规开腹术后相对较小的残余结石协助治疗：

④结石以下尿路无梗阻。

⑤结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。

2、禁忌症

①肾结石：质地较硬的（草酸钙结石、胱氨酸结石、磷酸钙结石）、复杂型结石、多发结石、巨大、鹿角形、铸型结石。

②输尿管结石：结石以下尿路梗阻、畸形、狭窄、息肉包裹等。

③凝血功能障碍者、过度肥胖者、输尿管中段无法定位者、严重心肺功能不全者等。

④肾盂肾炎、感染尿路急性炎症期。

3、治疗方法

①不用任何麻醉

②适当憋尿

③患者平卧或者俯卧碎石机水囊上，用B超（或X光）定位准确后，以每分钟60~80次的速度，用冲击波治疗约30~40分钟，冲击波冲击次数约3000次。

④治疗期间患者治疗部位有冲击感，部分有 隐痛或针刺感，但均能耐受。

在冲击波能量安全范围内，冲击能量越大，碎石效果越好，但超过冲击波能量安全范围，患者虽能耐受更大的冲击能，也不可超过预定的安全冲击能量。相对来说输尿管冲击能量要大些，肾要小些，因机器不同有不同的冲击能安全范围。

4、注意事项

①治疗后每天多饮温开水2000ml以上。

②多运动。

③术后注意观察排石情况，每次小便用便盆查看有无结石排出。

④术后第一、二次小便血尿（如洗肉水样）属于正常，如尿颜色较深或者有血凝块，则需要医生进一步处理。

⑤碎石后若结石不能排出，镶嵌于输尿管某部位则可发生肾绞痛，需要注射解痉止痛针对症治疗，若无改善，必要时可行急诊输尿管镜下碎石、清石取石术。

⑥直径超过1.5cm的或者巨大结石，可考虑先留置输尿管支架管，再行碎石治疗，防止术后“石街“形成引发肾绞痛、肾积水加重、感染等情况发生。

（四）输尿管镜下配合气压弹道或钬激光碎石取石术

       输尿管硬镜碎石取石术是患者在腰部硬膜外麻醉或全麻下，经尿道、膀胱将前端带有光源摄像头及操作通道的输尿管镜在斑马导丝引导下进入患侧输尿管内，医生通过监视器（液晶屏幕）找到结石，通过输尿管镜工作通道插入气压弹道碎石杆或者钬激光光纤，直视下将结石精准击碎，颗粒小于0.2cm，碎石吸引一次清除。术后一般放置输尿管支架管（双J管），待患者出院3~4周后返院膀胱镜下取出。

1、适应症

①长径＜2.5厘米，输尿管下段、中段结石，距肾盂5厘米以上的输尿管上段结石

②结石以下尿路无梗阻，无畸形、扭曲、狭窄。

③体外碎石术后“石街”形成，或输尿管多发结石需要清石或者同时处理者

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 2、禁忌症

①、全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。

②、结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决。

③、尿道狭窄扩张不成功。

④、患有泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制。

⑤、身体严重畸形，不能摆截石位；患者前列腺增生，硬镜无法观察到输尿管口，可以考虑用软性输尿管镜。

4、注意事项

①一般术后3~5天就可出院，出院带管期间一般不影响日常工作和生活，因为留置双J管，少数患者可能会出现腰背部隐痛，肉眼血尿，尿频、尿急、尿痛症状，弯腰活动过度症状明显，休息、多饮水症状会减轻，此为正常反应。若症状较重应及时返院就诊。

②留置双J管一般3~4周需返院取出，肾积水严重者可以延长到3~6个月，但一般需要3个月返院换双J管一次。

（四）经皮肾镜碎石取石术

        输尿管上段结石，距离肾盂5厘米以内或者第三腰椎横突以上的结石，若结石较大，体外冲击波碎石无效，经尿道输尿管镜手术有将结石推入肾盂内而无法取出的可能，而采用患侧背部打一铅笔头大小孔，经皮肾镜下配合气压弹道或钬激光将结石击碎，同时取净结石的方法。

1、适应症

        输尿管上段距离肾盂5厘米以内或者第三腰椎横突以上的长径大于1.5cm，体外冲击波碎石无效或同时并发肾盂轻、中、重度积水，肾盂多发结或者结石远端输尿管狭窄，扭曲无法用输尿管镜解决者。

2、禁忌症

①凝血功能障碍、多器官功能不全者

②尿路感染急性发作期，结石合并肾盂肾炎

③结石所在的位置，输尿管与肾盂的角度过大，建道后估计难以找到结石者

3、注意事项

①有穿刺通道出血需要行选择性动静脉封堵术的风险，发生率约为0.5~1%

②部分患者结石不能全部取净，有残余结石的可能

③极少数损伤胸膜，必要时需行闭式引流，发生率约0.1~0.5%

④一般术后5~7天就可出院，出院带管期间一般不影响日常工作和生活，因为留置双J管，少数患者可能会出现腰背部隐痛，肉眼血尿，尿频、尿急、尿痛症状，弯腰活动过度症状明显，休息、多饮水症状会减轻，此为正常反应。若症状较重应及时返院就诊。

⑤留置双J管一般3~4周需返院取出，肾积水严重者可以延长到3~6个月，但一般需要3个月返院换双J管一次。

（五）腹腔镜手术

        腹腔镜下打孔，建立后腹腔气腹，腹腔镜下切开输尿管取出结石，放置双J管，缝合切开的输尿管，留置后腹腔引流管的方法，原理与开放手术相同，只是微创，创口小、恢复较常规手术快，主要用于输尿管上段、中段、下段结石较大，结石远段基本通畅，而输尿管镜、经皮肾镜处理困难的结石。

（六）、常规开放手术（开刀手术）

适应症

①适应于输尿管中段、距肾盂大于5厘米的上段结石，且结石直径＞2.5厘米者

②结石以下尿路梗阻，畸形、扭曲、狭窄，输尿管镜、经皮肾镜或者腹腔镜不能解决者。

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