|
|
|
|
|
|
|
唐彦、陈远军
通海华康医院泌尿外科
【 摘要 】 目的 探讨输 尿管镜下气压弹道碎石治疗输 尿管结石 的治疗效 果。 方 法 我 院 2 010 年 8月 ~ 2 0 11年 4月采 用 Wo l f F 硬 性 输 尿 管 联 合 瑞 士 E MS 气 压 道 碎 石 机 碎 石 治 疗 输 尿 管 结 石 1 5 8例 1 6 3侧 。采 用椎 管 内麻 醉 , 生 理 盐 水
结果 手 术 时 间 1 5~ 9 0 mi n , 平 均 4 0 m i n 。 碎 石 成 功 率 9 6 . 9 % ( 1 5 8 / 1 6 3 ) , 其 中输 尿 管 上 段 结 石 碎 石 成 功 率 8 6 . 6 % ( 1 3 / 1 5 ) ,
中段 结 石 碎 石 成 功 率 9 6 . 9 % ( 4 6 / 4 9 ) , 下 段 结 石 碎 石成 功率 1 0 0 % ( 9 9 / 9 9 ) ; 2例 输 尿 管 上 段 结 石 移位 至 肾 盂 内 , 留置 双 J 管 后
行 体 外 冲击 波 碎 石 , 其 余 3例 为 结 石 被 击 碎 后 , 残 余 小结 石进 入 肾 盂 , 留 置双 J 管 后 行 药 物 排 石 或 体 外 冲 击 波 碎 石 。 术 中 出 现
输 尿 管 穿 孔 3例 ( 1 . 8 % ) , 留置 双 J管 引 流 后 治 愈 ; 无 输 尿 管粘 膜撕 脱 、 断 裂 、 周 围 血 管 脏 器 损 伤 等 严 重 并 发 症 , 无 中转 开 放 手
术 。 1 2 5例 随 访 1 ~ 3 8个 月 , 平 均 1 5个 月 , B超 或 K U B检 查 , 无 结 石 复 发 。 结 论 输 尿 管 镜 下 气 压 弹 道 碎 石 具 有 碎 石 成 功
率 高 , 创 伤小 , 手 术 时 间 较 短 等 优 点 , 是 治 疗 输 尿 管 结 石 的一 种 安全 、 有 效 的方 法 。
【 关键词 】 输尿管镜 ; 气压 弹道碎石 ; 输尿 管结石 ; 碎石术
中图 分 类 号 : R 6 9 3 . 4 文 献 标 识 : A 文 章 编 号 : 1 0 0 9— 6 6 0 4 ( 2 0 0 7 ) 0 8— 0 7 3 3— 0 2
U r e t e r o s c o p i c P n e u ma t i c L i t h o t r i p s y f o r Ur e t e r a l L i t h i a s i s T i a n X i a o j u n , X i a o C h u n l e i , Ma L u l i n , e t a 1 .D e p a r t m e n t o f U r o l o g y ,
Pe ki n g Un i v e r s i t y Thi r d Ho s pi t al ,Be n g 1 00 08 3,Ch i na
【 Ab s t r a c t 】 0 b j e c t i v e T o e v a l u a t e t h e c u r a t i v e e f f e c t i v e n e s s o f u r e t e r o s c o p i c p n e u m a t i c l i t h o t r i p s y i n t h e t r e a t m e n t o f u r e t e r a l
l i t h i a s i s . M e t h o d s U r e t e r o s c o p i c p n e u ma t i c l i t h o t r i p s y wa s p e r f o r me d i n 1 5 8 c a s e s o f u r e t e r a l c a l c u l i( 1 6 3 s i d e s )b y u s i n g t h e W o l f
F8 8 r i g i d u r e t e r o s c o p e a nd t he EMS pn e u ma t i c b a l l i s t i c l i t h o t r i p t o r f r o m Au g us t 2 0 02 t o Ap r i l 2 00 6. Th e o p e r a t i o n wa s c a r r i e d o ut
un d e r i n t r a v e r t e br al a ne s t he s i a. Un de r t he i ri g a t i o n wi t h n o r mal s a l i ne. t h e ur e t e r o s c o p e wa s a d v a n c e d i n t o t h e ur e t e r . Th e n t h e
ur e t e r a l s t o n e s we r e f r a g me nt e d b y p ne u ma t i c l i t h o t r i p s y a nd r e mo v e d.Af t e r wa r d s.a f u r t h e r e x p l o r a t i o n o f t h e u r e t e r a bo v e t he l e s i o n
wa s c o n d u c t e d a n d a d o u b l e — J d r a i n a g e t u b e w a s p l a c e d . Re s u l t s T h e o p e r a t i o n t i me w a s 1 5—9 0 mi n ( me a n. 4 0 r ai n ) .T h e t o t a l
s u c c e s s f u l f r a g m e n t a t i o n r a t e w a s 9 6 . 9 % ( 1 5 8 / 1 6 3 ) , i n v o l v i n g a s u c c e s s r a t e o f 8 6 . 6 % ( 1 3 / 1 5 )f o r u p p e r s t o n e s , 9 6 . 9 % ( 4 6 / 4 9 )
f or mi d d l e s t o n e s ,a n d 1 0 0 % ( 9 9 / 9 9)f or l o w e r s t o n e s .T h e s t o n e mi g r a t i o n i n t o t h e r e n a 1 p e l v i s w a s e n c o u n t e r e d i n 2 c a s e s o f u p p e r
u r e t e r a l c a l c u l i( t r e a t e d b y e x t r a c o r p o r e a l s h o c k w a v e l i t h o t r i p s y f o l l o w i n g a d o u b l e — J t u b e p l a c e me n t ) a n d i n 3 c a s e s a f t e r s t o n e
f r a g me n t a t i o n( t r e a t e d b y s t o n e e x p u l s i o n w i t h d r u g s o r e x t r a c o r p o r e a l s h o c k wa v e l i t h o t r i p s y f o l l o wi n g a d o u b l e — J t u b e p l a c e me n t ) .
U r e t e r a l p e r f o r a t i o n h a p p e n e d d u r i n g t h e p r o c e d u r e i n 3 c a s e s( 1 . 8 % ),r e q u i r i n g a d o u b l e — J t u b e p l a c e me n t .No s e r i o u s c o mp l i c a t i o n s
o c c u r e d , s u c h a s u r e t e r a l m u c o u s a v u l s i o n o r r u p t u r e a n d i n j u r i e s o f n e i g h b o r i n g o r g a n s o r v e s s e l s .N o c o n v e r s i o n t o o p e n s u r g e r y W a S
r e qu i r e d. F o l l o w— up c h e c k up s f or 1—3 8 mo n t h s i n 1 2 5 c a s e s wi t h B— uh r a s o no g r a p h y o r KUB f i l m f ou nd n o r e c u re nc e . C o nc l us i o ns
Ur e t e r o s c o pi c p ne uma t i c l i t h o t r i p s y i s a s a f e,e f f e c t i v e.a nd f e a s i b l e t e c h ni q ue f or ur e t e r a l l i t h i a s i s .
【 Ke y W o r d s 】 U r e t e r o s c o p y ; P n e u ma t i c b a l l i s t i c ; U r e t e r a l c a l c u l u s : L i t h o t r i p s y
输尿 管镜碎 石 手术 已成 为临 床上治 疗输 尿 管结
石 的 常 用 方 法 , 我 院 2 0 10年 8月 ~ 2 0 11年 4月
使用 硬性输 尿 管镜联 合气 压 弹道碎 石 治疗输 尿 管结
石 1 5 8 例 , 疗 效满 意 , 现报 道如 下 。
1 临 床 资 料 与 方 法
1 . 1 一 般 资 料
本组 1 5 8例 1 6 3 侧 , 男 9 6例 , 女 6 2例 。年 龄
2 1 ~ 7 8岁 , 平 均 4 6岁。 单侧 输 尿 管结 石 1 5 3例 , 双
侧 5例 。输尿 管上 段 结石 l 5侧 ( 9 . 2 % ) , 输 尿 管 中
段 结 石 4 9侧 ( 3 0 . 1 % ) , 输 尿 管 下 段 结 石 9 9侧
( 6 0 . 7 % ) 。 结 石 大 小 5~2 0 m m, 平 均 8 . 4 mm。 术
前 行 B 超 、 K U B 平 片 、 静 脉 肾 盂 造 影 ( i n t r a v e n o u s
u r o g r a p h y , I V U )等 检查 确诊 。
病例 选择 标 准 : 输 尿 管结 石 大 小 4~ 2 0 m m. 尤
其是 经过 多次 体 外 冲击 波 碎 石 ( e x t r a c o r p o r e a l s h o c k
w a v e l i t h o t r i p s y , E S WL ) 无 效 者 。
1 . 2 方 法
椎 管 内麻醉 。截 石 位 。生 理 盐水 作 为 冲洗 液 ,
使用 莱凯 公 司的滚 轮 式 灌 注 泵 , 或 冲洗 液 高 于 手 术
平 面 3 0~ 5 0 c I n , 依 靠 重 力 冲洗 。2 % 利 多 卡 因凝 胶
润滑 输 尿 管 镜 表 面 , 留置 F … 导 尿 管 引 流 膀 胱 尿
液 , Wo l f F 硬 性 输 尿 管 镜 直 视下 进 入 膀 胱 , 寻 找
到输 尿管 间嵴 、 输 尿 管 口 , 采 用 输 尿 管 口扩 张法 、 直
接进镜 法 、 导丝 引 导 法进 入输 尿 管腔 , 降低 水 压 , 上
行输 尿管 镜至 结石 处 , 使 用瑞 士 E M S气 压 弹道 碎石
机 击 碎 结 石 成 粉 末 或 < 0 . 2 C l l l , > 0 . 2 c m 的 结 石 用
输 尿 管镜 鳄鱼 嘴异 物钳取 出 。活 动 度较大 的结 石使
用 C o o k 公 司套 石篮 套住 固定 好结 石后 碎石 , 击 碎后
的较 大结 石可 能会 随水 流 上 移 , 可 以将 其 钳 夹 至输
尿管 下段 后碎 石 。碎 石 完 成 后 , 上 行 输 尿 管镜 至 肾
盂 , 检 查 无 结 石 后 , 留 置 双 J管 引 流 。
2 结 果
无 中转 开 放 手 术 , 手 术 时 间 1 5~ 9 0 m i n , 平 均
4 0 mi n ; 术 中 出 血 量 5~ 5 0 m l , 均 未 输 血 。 术 中 出 现
输 尿管穿 孔 3 例 , 占 1 . 8 % , 留置 双 J 管引流后 治愈 ;
无输 尿管 黏膜 撕 脱 、 断 裂 等严 重 并 发 症 。术 后 尿液
· 7 3 4- 中国微创外科杂志2 0 0 7 旦笙! 鲞笙 塑 ! ! ! 堡 ! 望 ! ! ! ! : ! : ! :
沉 淀 可 见 结 石 碎 屑 , 术 后 1~ 3 d行 K UB检 查 , 排 石
成 功 率 9 6 . 9 % ( 1 5 8 / 1 6 3 ) , 其 中 输 尿 管 上 段 结 石
8 6 . 6 % ( 1 3 / 1 5 ) , 中 段 结 石 9 6 . 9 % ( 4 6 / 4 9) , 下 段 结
石 1 0 0 % ( 9 9 / 9 9 ) ; 2侧 输 尿 管 上 段 结 石 移 位 至 肾 盂
内 , 留置 双 J 管后 行 E S WL , 3 侧 结石 被击 碎 后 , 残 余
小结 石 进 入 肾 盂 , 留 置 双 J管 后 行 药 物 排 石 或
E S WL 。 肉 眼 血 尿 术 后 1~4 d消 失 。 术 后 1~7 d ,
平 均 4 d出院 。双 J 管 分别 于术后 1 ~ 6个月 门诊 膀
胱 镜 下 拔 除 。 1 2 5 例 随 访 1~3 8个 月 , 平 均 1 5个
月 , B超 或 K U B检 查 , 无 结 石 复 发 。
3 讨 论
2 0 世 纪 9 0年 代初 , 输 尿 管 镜 技 术 逐 渐 发 展 成
熟 , 配 合 各 种 碎 石 技 术 如 气 压 弹 道 、 激 光 、 液 电 、 超 声
碎 石 , 成 为治疗输 尿 管结 石 的 安 全 、 有 效 、 微 创 的手
段 。
输 尿 管 镜 技 术 的 关 键 在 于 如 何 安 全 顺 利 的 进 入
输 尿 管 口 , 我 们 的 经 验 如 下 。 ① 输 尿 管 口扩 张
法 : 这 是 我们早 期采 用 的方法 , 利 用金 属输 尿管 口扩
张头 , 先扩 张输 尿管 口 , 然 后 在水 压 冲击 下将 输 尿管
镜放 人输 尿管 中 , 由于 其操 作 繁 琐 , 现 已很 少 使 用 。
② 直 接 进 镜 法 : 如 果 患 者 以 前 曾 行 输 尿 管 镜 手 术 或
曾放置输 尿管 导管 或 其 输 尿 管 口先 天较 为 宽 大 , 在
水 流 冲 开 输 尿 管 口 时 , 既 可 以 直 接 进 镜 , 也 可 以 翻 转
输尿 管镜 1 8 0 。 后 依 靠 输 尿 管 镜 的 斜 面 挑 起 输 尿 管
口 , 然后 进镜 。③ 导丝 引导法 : 将 导丝 从输 尿管 镜工
作通 道放 人输 尿管 后 , 在其 引导 下直 接进 镜 , 也 可将
输 尿 管 镜 翻转 1 8 0 。 , 利 用 导 丝 挑 起 输 尿 管 口后 进
镜 , 还 可 以将 导丝 退 出输 尿 管镜 的工 作通道 , 然后使
输 尿管镜 在 导丝下 方 , 在导 丝挑起 输 尿管 口时 进镜 。
进入输 尿管 腔时 , 膀胱 不应 过度 充盈 或过 于空 虚 , 不
然都会 影 响进镜 的成功 率 。灌 注水压 也是 一个 重要
因素 , 如使 用灌 注泵 , 水 压 可 较 高 , 容 易 冲 开 输 尿 管
口人镜 , 进入 输尿 管 口后应 立 即减低 水压 , 以防结石
移 位 ; 我 科 后 期 输 尿 管 镜 手 术 为 防 止 结 石 移 位 , 大 多
不用灌 注泵 , 仅依 靠灌 注液 的重 力 , 在 操作 熟练 的情
况下 , 也 可 轻松进 镜 。无论 何种 方法 , 进 镜时一 定要
动作轻 柔 , 切 忌使 用暴 力 。进入 输尿 管 口 后 , 输 尿管
镜大 多紧 贴输尿 管壁 , 可 以稍稍 后退 输 尿管镜 , 寻 找
到 输 尿 管 腔 后 再 直 视 下 进 镜 , 切 忌 盲 目推 镜 前 行 , 造
成输 尿管 穿孔或 撕脱 。
输 尿 管镜上 行输 尿管腔 时 一定要 注 意水压 不 可
过 大 , 冲 开 输 尿 管 腔 可 以直 视 下 前 行 即 可 , 以 防 结 石
移位 ; 可 以间断 放水 , 以保 持 输 尿 管 腔 较 低 的 压力 。
遇 到输尿 管扭 曲 , 上行 困难 时 , 可借 助导 丝或输 尿 管
导管 引导下 , 沿着 输 尿 管 腔 走行 , 缓 慢 进镜 , 切 忌 暴
力 , 造 成 输 尿 管 损 伤 , 本 组 3例 输 尿 管 穿 孔 皆 因 早 期
视 野 欠 清 , 盲 目暴 力 所 致 。 出 现 输 尿 管 穿 孔 后 , 可 后
退输尿 管镜 , 找 到正 常管 腔后 留置 双 J 管 引流 1 ~ 3
个 月 后 即 可 治 愈 ; 若 无 法 找 到 输 尿 管 腔 , 可 中转 行 开
放 手 术 , 留 置 双 J 管 引 流 。
输 尿 管 镜 到 达 结 石 位 置 后 , 使 用 气 压 弹 道 碎
石 ’ 。 气 压 弹 道 是 利 用 压 缩 空 气 驱 动 碎 石 手 柄 内
的子 弹体 , 脉 冲撞 击碎 石探 针 , 探 针 冲击结 石 而将 结
石击碎 , 由于碎石 过程 产生 热 能很少 , 冲击碎石 前 后
振 幅 < 2 m m, 所 以对 输 尿 管 黏 膜 副损 伤 较 小 , 其 碎
石 特 点 是 结 石 碎 裂 , 故 对 于 无 息 肉 包 裹 的 结 石 效 果
较好 。操 作 时使用 0 . 8 m m 或 1 m m 的探 针 从 输 尿
管 镜工 作通 道 进 入 , 抵 住 结 石 , 开 启 单 发 或 连 续 脉
冲 , 击 碎 结 石 。碎 石 时 要接 触 结 石 , 否 则 不起 作 用 ,
但 不要 过 于 用 力 , 以 防 损 伤 输 尿 管 壁 , 造 成 黏 膜 破
损 、 穿 孔 。碎 石 过 程 中 , 因为 有结 石 碎 屑 干扰 , 视野
不 清 , 要保 持适 当的 水 流 , 在 视 野 清 晰下 碎 石 , 否 则
容 易造 成输 尿 管的 损伤 , 但 水压 不要 过大 , 以防结石
移位 。若 结石梗 阻 严重 , 视 野不 清 , 可考 虑在 结石 旁
边 放 置 F 输 尿 管 导 管 , 起 到 引流 冲洗 液 、 清 晰 视 野
的作 用 。同 时为 防止 结 石 移 位 , 可 通 过体 位 如 头 高
脚 低 、 左侧 倾斜 、 右 侧倾 斜 等方 法使 碎石 过程 安全 快
捷 。
对于 > 0 . 2 c m 的碎石 , 使 用 鳄 鱼 嘴 式输 尿 管 镜
异物 钳取 出 , 但要 尽 量 减 少 输 尿 管 镜进 出输 尿 管 腔
的次 数 , 减 少其 对 输 尿 管 壁 的损 伤 。 我们 术 后 常规
放置 输尿 管 双 J 管 , 起 到支 撑 和引 流 、 利 于碎 小 结石
排 出的作 用 , 而且 有助 于避 免 较大 残 留 、 移 位结 石再
次 梗 阻 输 尿 管 。 对 于 碎 石 满 意 , 手 术 时 间 较 短 的 患
者 , 我们 认为最 好 也 留置 双 J 管 , 因为输 尿管 镜操 作
本 身会造 成输 尿 管 的一 定 损 伤 , 术 后会 有 黏膜水 肿 ,
双 J 管 可 以有 效 防 止 输 尿 管 水 肿 痉 挛 引 起 的梗 阻 症
状 , 况且 双 J 管 的拔 出简单 易 行 。
本组 输 尿 管 中 、 下 段 的 碎 石 成 功 率 ( 1 0 0 % 、
9 6 . 9 % ) 明 显 高 于 上 段 ( 8 6 . 6 % ) , 与 文 献 报 道 相
似 。李 宝兴 等 认 为 输 尿 管 镜 碎 石 可 以 作 为输
尿 管 中下段 结石 的 首选 治疗 。输 尿管 镜碎 石并 发症
主要 有 输 尿 管损 伤 、 穿 孔 、 尿 外 渗 、 血尿 、 疼痛 . 严 重
的 有 输 尿 管 撕 脱 、 断 裂 、 损 伤 周 围 血 管 、 脏 器 等 , 但 总
体 发生率 较 低 , 1 . 6 % ~ 8 % ’ “ , 随 着 手 术技 巧 的熟
练 掌握 , 发 生率 会越 来越 低 。
总之 , 输 尿 管镜碎 石 是治 疗输 尿 管结 石 的安全 、
有 效 、 微 创 的 手 段 , 尤 其 适 用 于 输 尿 管 中 下 段 的 结
石 , 熟练 的 掌握输 尿 管 操 作 技 巧 和 碎 石 技 巧 是 提 高
碎 石成 功率 和减 少 手术 并发 症 的关键 。
参 考 文 献
t 韩 见 知 , 庄 乾 元 , 主 编 .实 用 腔 内 泌 尿 外 科 学 广 。 州 :广 东 科 技
出 版 社 , 2 0 0 t t 9 0 .
2 T u r k T M ,J e n k i n s AD. A c o mp a r i s o n o f u r e t e r o s c o p y t o i n s i t u
e x t r a c o r p o r e a l s h o c k wa v e l i t h o t r i p s y f . r t h e t r e a t me n t o f d i s t a l
u r e t e r a t c a l c u l i .J U r o t ,1 9 9 9,1 6:4 5—4 7
3 Nu t a h a r a K,Ka t o M .Mu r a t a A.e t a t .Co mp a r a t i v e s t u dy o f p u l s e d
d y e l a s e r a n d pn e u ma t i c t i t h o t r i p t e r s f o r t r a n s u r e t r a t
u r e t h e r 0 l i t h o t r i p t n t J Ur o t ,2 0 0 0.7:I 7 2 一I 7 5
4 唐 权 , 黄 伟 佳 , 高 兴 成 , 等 .输 尿管 镜 下 气 压 弹 道 碎 _ f i 治 疗 输
尿 管 结 石 3 2 8例 报 告 .中华 泌 尿 外 科 杂 志 , 2 0 0 5 , 2 6 ( 7 J : 4 3 9
5 叶利洪 , 陈永 良, 陶水祥 , 等.输尿管 镜下气 压弹道碎 f i 疗 效的
影响因 素 ( 附 1 2 6例 报告 ) 中国微 创外 科 杂志 ,2 0 0 2, 2( 3 ) :
l 46
6 李 文 平 , 郭 跃 先 , j 二 伟 . 等 气 压 弹 道 碎 ( i 术 治 疗 输 尿 管 结 f i
中 华 泌 尿 外 科 杂 志 , 2 0 0 5. 2 6 ( 7 ) : 4 4 9— 4 5 0
7 孙 颖 浩 , ] : 林 辉 , 廖 围 强 , 等 输 尿 管 镜 下 气 压 弹 道 碎 石 术 ‘ {钬
激 光 治 疗 输 尿 管 结 的 比较 中 华 泌 尿 外 科 杂 志 , 2 0 0 I , 2 2 ( 3 ) :
l 4 — l 47
8 Ka d i r C. Ot h a n S, Ad e m S. e t a l U r e t e r o s c o p i ~ -t r e a t me n t o f u r e t e r a l
t i t h i a s i s wi t h p n e u ma t i r t i t h o t r i p s y:a n a l y s i s o f 2 8 7 p r o c e d U r e s i n a
p u b l i c h o s p i t a l , U r o t Re s .2 0 ( 1 5.3 3:42 2 —4 2 5
9 李 兴 , 罗 波 . 卢振 权 , 等 输 管 硬 镜 下 气 压 弹 道 碎 石 2 8 5
例 报 告 .临 床 泌 联 外科 杂 志 . 2 0 0 5 , 2 0 ( 1 2 ): 7 3 5~7 3 6 .
1 0 黄甫初 , 1 i 良圣 , 魏鸿 蔼, 等 输尿管镜 治 输 埭管结 失 败原
上一篇: 没有了! | 下一篇: 通海华康医院肝、胆结石病专科 |
咨询电话:0877-3097853 医院地址:玉溪市通海县河西镇汉邑村106号 声明:网站信息仅供参考,不能作为诊断及医疗依据
Copyright 2013 www.thhkyy.com All Rights Reserved. 通海华康医院,未经许可不得转载滇ICP备17002544号-1 滇公网安备 53042302000061号 技术支持:川海数科