讨论

    经皮肾镜取石术（PNL）是处理肾脏铸型结石、肾盂内2 cm以上结石及输尿管上段结石伴有上尿路梗阻最有效安全的微创手术，已经成为该类结石治疗的首选［1］。Feadbetter和Johannson于1976年最早开始应用，具有手术时间短、结石清除率高、疗效满意、相对微创等特点。由于建立F28～F36的通道，易出现难以控制的大出血，增加了患者的创伤，特别对于一些老年患者，手术的危险性大。近年来，随着钬激光等新型碎石手段的应用及碎石效率的提高，出现了微创的经皮肾镜取石术（mPCNL），切口仅5 mm，筋膜扩张仅至F14或F16。因而，创伤更小，安全性提高，患者恢复快，不影响劳动力［2］等优势。尽管如此，仍有一定的并发症。通过本组患者的诊疗，笔者认识到以下几个方面。

    3.1 mPCNL术常见的并发症是感染 文献报道，尽管术前使用抗生素，尿培养无细菌生长，多达30％的患者经PCNL取感染性结石后，出现菌尿。而经皮肾镜取石术出现脓毒败血症休克的发生率约在0.25%～1%［3］。结合我院病例，发现引起感染的原因主要有：（1）患者自身因素，包括全身状况和局部因素。全身状况如年龄偏大、合并有糖尿病、免疫功能低下等。局部因素包括患者泌尿系畸形、合并有感染，如肾盂内感染或结石的炎性核心等。（2）手术因素。术中泌尿系黏膜损伤、肾盂穿孔所导致的尿外渗；术中冲洗液压力过高所致感染肾盂液的逆渗；手术时间过长等。术后抗生素的使用和术后引流不畅等。

    本组患者中有30例出现体温的明显升高与上面所述原因有关，3例严重感染患者则是数种病因共同导致的结果。发热往往出现在手术当天及术后第一天，以寒战、畏寒为前驱症状，继之高热，最高体温达到40.6 ℃，伴随全身肌肉酸痛、胃肠道反应等症状。肾盂尿细菌培养大多提示为大肠杆菌、粪链球菌等菌群。

    笔者认为，术前准备很重要，特别在一些老年、糖尿病患者中，应该调整好全身状况，控制好术前感染，术前应常规行中段尿的培养和药敏试验。术中穿刺液浑浊或为脓性，特别是在有上尿路梗阻、鹿角形结石伴肾小盏积水的患者中，除常规行穿刺液细菌培养和药敏试验外，应给予肾盂引流、抗炎治疗，延期行二期手术。术中在视野清楚的情况下尽量保持肾盂内的低压，尽量控制手术的时间。术后保持肾造瘘管的通畅也是预防感染的重要手段。另外笔者发现，术后常规给予速尿20 mg、强的松5～10 mg静脉推注，明显减少术后感染的机会。考虑可以与速尿增加肾小球、肾小管内压力，同时减少冲洗液外渗量，减少细菌感染的机会。而类固醇激素有抗炎、消肿的作用有关，经过处理后未再出现严重感染的患者。

    3.2 出血也是mPCNL术常见的并发症 手术后患者几乎均有不同程度的出血，但经过肾造瘘管夹闭30 min、止血治疗等对症处理后，血尿多能控制。文献报道严重的出血比例约在0.5%～3％［4］，其中34％的患者需要输血治疗。出血的原因主要有：（1）患者的全身因素如合并有凝血功能障碍、糖尿病、血管病变等。（2）局部的损伤，多次的穿刺或集中在某一肾实质区域试穿及肾造瘘通道反复扩张造成肾内动静脉瘘、假性动脉瘤形成。（3）合并感染时出血也相对难以控制。

    本组患者中有3例手术后经输血治疗，约占2％，均发生于开展mPCNL术的初期。笔者认为，为了预防严重出血，在术前应该了解患者的凝血功能，控制尿路感染，控制糖尿病的病情，对有血管病变的患者进行评估。术前可行CT检查帮助了解肾盏详细情况，对穿刺成功率有帮助。术中尽量选择肾的外侧缘后1～2 cm处少血管区进行穿刺，尽量一次穿刺成功，避免在同一区域做反复的试穿刺。针对有糖尿病、血管病变的老年患者，尽量扩张至F14，减少损伤及出血的可能性。对于肾穿刺引流液为脓性的患者，进行脓液培养的同时，应在充分引流的基础上，加强抗炎治疗，并延期行二期手术，可以减少出血的发生率。出血往往由于动静脉瘘、假性动脉瘤引起，出血严重者可以给予Kaya管或Foleys导尿管气囊压迫止血，难以奏效的情况下还可以经股动脉插管至出血的血管处进行栓塞治疗［5］。结合本组1例患者，推测该患者出血由假性动脉瘤引起，最后经过保守治疗纯属侥幸，以后应该在术前充分准备，术后的防范机制也应充分预备，不能存在侥幸心理。

    3.3 肾盂穿孔的原因 （1）穿刺时深度未把握好。（2）碎石时结石挤压、气压弹道撞针或激光误伤。（3）冲洗压力过大致原已损伤的肾盂穿孔。一般认为肾盂穿孔的发生率<2％，小的穿孔在术后24～48 h会自行愈合。但术中发现穿孔后应该注意控制手术时间，术后通畅的引流至关重要［6］。

    3.4 肾造瘘管的作用 肾造瘘管对于肾脏引流、保护肾功能很重要，并且为再次手术取石保留通道。但肾造瘘管的脱落还是时有发生，已形成窦道的肾造瘘管的脱落，如发现及时，可以直接重新留置，再次手术时可以避免重新穿刺，减少患者的痛苦及经济负担。如果窦道已经闭合，结石已经排尽，双J管引流已经足够，不必强行重新留置肾造瘘管，但如需再次取石，则需要重新穿刺。目前许多学者认为，对于肾盂内单纯的、术后无结石残留、积水轻微的患者可不必留置肾造瘘管［7］。

    3.5 避免结肠的损伤 由于笔者采用B超实时定位下穿刺，取第11肋间穿刺时可见胸膜上下移动非常清晰，一般不会误伤。同样肿大的脾脏也能容易的区分开来，很少损伤。据文献介绍，结肠损伤的发生率约为0.2％［3］，笔者虽未遇到这样的并发症，但应该警惕该类并发症的发生。遇到1例右肾盲穿时直接进入下腔静脉，后经B超证实。虽然该患者未出现后腹膜的血肿，但在以后的手术中还是值得注意，B超实时定位下穿刺可以避免类似情况的发生。

    微创PCNL是近年来开发的新技术，是治疗复杂性肾结石、输尿管上段结石的理想方法，值得临床推广应用。虽然有一定的并发症，但经过预防或准确及时地处理，疗效确切可靠。